慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是一類以腎功能逐漸喪失為主的慢性疾病，目前已成為一個日益增長的健康問題。過去30年來CKD的患病總?cè)藬?shù)日益增加，在中國其患病率已高達(dá)10.8%。此外，根據(jù)一個分析了26個研究的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)64歲以上的CKD患者的患病率更是高達(dá)23.4% 到35.8% 。因此，CKD應(yīng)成為一個急需優(yōu)先關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。

在CKD患者中營養(yǎng)不良的患病率也很高，且CKD患者的營養(yǎng)狀況與死亡率的風(fēng)險成反比，而具有良好營養(yǎng)狀況的CKD患者的各種并發(fā)癥則明顯減少。由于營養(yǎng)不良可通過合理的營養(yǎng)支持來糾正，因此對早期發(fā)現(xiàn)具有高營養(yǎng)風(fēng)險的患者并診斷營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行有效治療營養(yǎng)不良就顯得非常必要。然而，CKD患者的營養(yǎng)狀況在臨床工作中經(jīng)常不受重視。此外，之前很多關(guān)于CKD患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的研究主要局限于血液透析期的患者或晚期慢性腎臟病患者(4期和5期)。而對于CKD各期患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查研究非常有限。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）是一個針對入院24小時內(nèi)的住院患者開發(fā)的簡單、實用、易被患者接受的檢測患者營養(yǎng)風(fēng)險的篩查工具。NRS-2002最早是由歐洲營養(yǎng)與代謝學(xué)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ，ESPEN）推薦用于篩查成人住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的一個工具，在一個超過10個國家參與的對26個科室（包括腎內(nèi)科）的患者進(jìn)行的多中心前瞻性研究中證實通過NRS-2002評分工具判斷存在營養(yǎng)風(fēng)險是不良臨床結(jié)局的獨立預(yù)測因子。目前NRS-2002評分在中國和美國均已在對住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方面取得了很好推廣應(yīng)用。因此本研究主要目的是通過采用NRS-2002評分來分析非透析CKD患者不同分期（包括CKD1-5期）時的營養(yǎng)風(fēng)險患病率，同時也分析CKD不同分期與疾病診斷對營養(yǎng)風(fēng)險的影響。

一、資料與方法

1、研究對象

對在2010年4月-6月期間從中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（143人）、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（118人）、廣州市紅十字會醫(yī)院（31人）的住院患者采取連續(xù)性定點抽樣的方法將其納入本研究。所有患者均根據(jù)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指南（Kidney Disease Outcome Quality Initiative ，K/DOQI)進(jìn)行診斷CKD分期，并簽署知情同意書。共有292名成人（≥18歲）進(jìn)入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：有明顯的腎疾病引起的腎損害的證據(jù)，未來3個月無需透析治療。排除可能影響營養(yǎng)不良的特殊疾病或狀況（如器官移植、昏迷和近期進(jìn)行過外科手術(shù)）。入院內(nèi)24小時需要進(jìn)行外科手術(shù)者也排除在外。本研究均得到參與的三家教學(xué)醫(yī)院的倫理委員會的批準(zhǔn)（注冊號No.S054, 臨床研究注冊號No. NCT00289380）。本研究的均實施參照赫爾辛基宣言的倫理標(biāo)準(zhǔn)實行。

2、營養(yǎng)風(fēng)險篩查

營養(yǎng)風(fēng)險篩查的方法和數(shù)據(jù)在之前很多公開發(fā)表的文章中均有報道。 簡單來說，營養(yǎng)風(fēng)險總評分（NRS-2002評分）是根據(jù)ESPEN推薦的NRS-2002評分系統(tǒng)統(tǒng)計而來。所有患者入院24小時內(nèi)均通過NRS-2002進(jìn)行評分。該評分的第一部分通過3個問題來評估營養(yǎng)狀況：體質(zhì)指數(shù)[Body Mass Index(BMI), <18.5, 18.5-20.5, and >20.5 kg/m2]，體重下降史（3個月下降超過5%，2個月下降超過5%，1個月下降超過5%），和過去一周的食物攝入減少情況(減少0%-25%, 25%-50%, 50%-75%和>75%）。

第二部分為評估疾病的嚴(yán)重程度。第三部分為年齡調(diào)整分：年齡超過70歲評分需調(diào)整增加1分。原始數(shù)據(jù)收集均以調(diào)查問卷形式進(jìn)行收集。通信作者收集從各參與的教學(xué)醫(yī)院根據(jù)NRS-2002評分系統(tǒng)獲得原始數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。每個患者分別由兩個受過培訓(xùn)的營養(yǎng)醫(yī)師通過NRS-2002評分進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，結(jié)果分別單獨保存。如果遇到兩個調(diào)查者評分不一致的情況，由參與的三家教學(xué)醫(yī)院的臨床營養(yǎng)科主任組成的委員會進(jìn)行討論后確定。如果討論未達(dá)成一致意見則由委員會中的任何一位成員進(jìn)行第三次調(diào)查來確定。NRS-2002總評分（0-7分）為營養(yǎng)狀況評分、疾病的嚴(yán)重程度評分、年齡調(diào)整分的合計分。患者的NRS-2002總評分≥3分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險。

3、人體測量

體重和身高均根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行測量。身高在早上6:00-8:00赤足進(jìn)行測量，誤差不超過0.5cm。體重在至少空腹8小時后著醫(yī)院患者單衣進(jìn)行測量，誤差不超過0.2kg。所有身高和體重均有護(hù)士進(jìn)行測量并記錄到醫(yī)療文書中。BMI（kg/m2）通過標(biāo)準(zhǔn)公式進(jìn)行計算。

4、生化數(shù)據(jù)

參與患者的所有血液標(biāo)本均在入院后過夜空腹后進(jìn)行采集。分別對白細(xì)胞（White blood cells ，WBC），中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞進(jìn)行計數(shù)。血清白蛋白檢測采取溴甲酚綠法進(jìn)行測量，其正常參考值范圍為35-50 g/L。血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）采取免疫比濁法進(jìn)行測量，其正常參考值范圍為<8 mg/L. 血紅蛋白（Haemoglobin ,HB)采取月桂基硫酸鈉（sodium lauryl sulfate，SLS）- 血紅蛋白法進(jìn)行測量，其正常參考值范圍為120至160 g/L。血清肌酐（Serum creatinine ，CREA）采取肌氨酸氧化酶法進(jìn)行測量，其正常參考值范圍為53至115 μmol/L。血清尿素氮（Blood Urea Nitrogen ，BUN) 采取尿素酶法進(jìn)行測量，其正常參考值范圍為2.9到8.6 mmol/L。腎小球濾過率根據(jù)腎病飲食調(diào)整（Modification of Diet in Renal Disease，MDRD）公式的中國人群調(diào)整公式進(jìn)行計算：c-eGFR (mL/min per 1.73m2) = 186 × Pcr-1.154 × age-0.203 × 0.742 (女性) × 1.233 (中國人)。 

5、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持的情況記錄入院后第1天-14天期間的情況。營養(yǎng)支持的應(yīng)用情況由醫(yī)師在完全不知道NRS-2002評分的情況下來確定是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持方案分為兩種類型：1）腸外營養(yǎng)：包含氨基酸、葡萄糖、脂肪和多種維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，非蛋白熱能至少為15kcal/kg·d；2）腸內(nèi)營養(yǎng)：口服營養(yǎng)補充和通過管道喂養(yǎng)為患者提供營養(yǎng)，熱量不少于15kcal/kg·d?；颊呷绻M(jìn)行上述營養(yǎng)支持至少超過3天才被確認(rèn)為進(jìn)行過營養(yǎng)支持。

6、統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, IL, USA)17.0軟件包進(jìn)行分析。統(tǒng)計數(shù)據(jù)描述采用百分?jǐn)?shù)或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)分析采取t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)分析采取曼-惠特尼U（Mann–Whitney U）檢驗進(jìn)行檢驗。不同組間的均數(shù)比較采用方差分析（ANOVA）進(jìn)行比較。不同組間的率的比較采用卡方檢驗。P<0.05表示有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果 

1、研究人群

共有292人（男性145人，女性147人）納入本研究。圖1描述了研究入組過程。表1描述了入選患者的人口學(xué)和生化學(xué)數(shù)據(jù)特征。本研究中，男性和女性的平均年齡（標(biāo)準(zhǔn)差）分別為55.1 （19.5）歲和53.2（21.1）歲，年齡在男女性別間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.828, p=0.408)。隨著腎功能的惡化，血清CRP呈持續(xù)性的升高，而血清白蛋白在CKD1-4期則逐漸下降，血紅蛋白和淋巴細(xì)胞計數(shù)也是持續(xù)性下降。

2、一般特征

根據(jù)NRS-2002評分篩查結(jié)果，存在營養(yǎng)風(fēng)險（NRS-2002≥3）的患者比率為44.9%（表2）。在存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，其年齡普遍高于無營養(yǎng)風(fēng)險者（P=0.007），提示營養(yǎng)風(fēng)險的患病情況會隨年齡增長而增加。也許是基于NRS2002評分系統(tǒng)本身的原因，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率與BMI和體重密切相關(guān)（P<0.001）。

在評價蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良和營養(yǎng)狀況時，為提高評價的敏感性和特異性，多推薦采取多個有效和互補指標(biāo)結(jié)合來評價營養(yǎng)情況要優(yōu)于任何單一指標(biāo)。目前有很多生化指標(biāo)被推薦用來評價透析患者的營養(yǎng)狀況，包括血清白蛋白、血清肌酐、總的淋巴細(xì)胞計數(shù)和一些標(biāo)準(zhǔn)生化指標(biāo)。16本研究也評價了這些生化指標(biāo)與NRS-2002評分之間的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白、血紅蛋白和淋巴細(xì)胞計數(shù)在存在營養(yǎng)風(fēng)險組和無營養(yǎng)風(fēng)險組兩個亞組人群中存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（見表2），而血清CRP、中性粒細(xì)胞計數(shù)、腎功能指標(biāo)和住院天數(shù)在兩組間未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。

3、CKD分期和基礎(chǔ)疾病對營養(yǎng)風(fēng)險的影響

本研究也分析了CKD分期和基礎(chǔ)疾病種類對營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率的影響。如表3所示，隨著腎功能的損害加重營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率也明顯增加（P=0.034），其中在CKD4-5期的患者中，存在營養(yǎng)風(fēng)險的比率超過半數(shù)（51.1%）。但營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率與入院時的基礎(chǔ)疾病種類無關(guān)（P>0.05,表3）。 

4、營養(yǎng)支持情況

為了解存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者是否接受了合適的營養(yǎng)支持情況，本研究對入院后第1至14天內(nèi)的營養(yǎng)支持情況進(jìn)行了調(diào)查。在經(jīng)治醫(yī)師未取得NRS-2002評分的情況下，僅有35.1%的存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者接受了營養(yǎng)支持（表4）。在存在營養(yǎng)風(fēng)險并給予營養(yǎng)支持的患者中，腸外營養(yǎng)支持的比率高于腸內(nèi)營養(yǎng) (31.3% vs 7.6%)。在所有存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，慢性腎病早期階段（CKD1-2期）的患者僅有12.5%的患者接受了營養(yǎng)支持，而在晚期腎臟病患者（CKD4-5期）中，這個比率接近一半（46.3%）。

三、討論 

目前針對CKD患者（尤其是CKD1-3期）的營養(yǎng)風(fēng)險的研究及其有限。因此，本研究針對慢性腎臟病不同分期患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀況進(jìn)行了調(diào)查研究。

本研究發(fā)現(xiàn)在所調(diào)查的患者中有131人存在營養(yǎng)風(fēng)險（44.9%）。其中晚期腎臟?。–KD4-5期）的患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生比率高達(dá)53.6%(67/125)，這與之前在血液透析患者的終末期腎臟疾病患者進(jìn)行的相關(guān)研究報道結(jié)果一致。在CKD1-3期的患者的營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生比率要低于晚期腎臟病患者，但其營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生比率為38.3% (64/167)，不應(yīng)被忽視，提示對于早期慢性腎臟病患者也需關(guān)注其營養(yǎng)狀況。本研究中，在經(jīng)治醫(yī)師未了解NRS-2002評分的情況下，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者中僅有35.1%的患者接受了營養(yǎng)支持（表4），提示在CKD患者中，營養(yǎng)風(fēng)險常常未被檢測或被忽視。因此建議在臨床實踐中對于非透析的CKD患者，包括早期慢性腎臟病患者，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的篩查。同時對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者應(yīng)給予合適的營養(yǎng)支持治療。

由于營養(yǎng)生化指標(biāo)既往作為營養(yǎng)狀況的一種評價方式，因此本研究也對NRS-2002評分與營養(yǎng)生化指標(biāo)之間的關(guān)系進(jìn)行了分析。血清白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)在存在營養(yǎng)風(fēng)險組和無營養(yǎng)風(fēng)險組間患者中存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。血清白蛋白作為CKD患者蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良（protein energy malnutrition ，PEM）最重要的標(biāo)志物之一，其水平的降低與患者的死亡率、罹患率具有明顯的相關(guān)關(guān)系。血紅蛋白水平和淋巴細(xì)胞計數(shù)也有研究認(rèn)為與CKD患者的死亡率密切相關(guān)。有報道蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良可損害淋巴細(xì)胞的增殖和功能。NRS-2002評分與這些重要生化指標(biāo)之間的密切關(guān)系提示NRS-2002評分是一個合適的評估CKD患者的營養(yǎng)風(fēng)險的工具。

基礎(chǔ)疾病在不同營養(yǎng)風(fēng)險分組患者中無明顯差異（表3），提示入入院時CKD患者的基礎(chǔ)疾病對營養(yǎng)風(fēng)險無影響。

本研究的局限之處在于，本研究僅采用了NRS-2002評分作為患者營養(yǎng)風(fēng)險的評價工具，未將其他評估工具如營養(yǎng)不良炎癥評分（Malnutrition Inflammation Score ，MIS)，主觀全面營養(yǎng)評定（Subjective Global Assessment ，SGA)納入研究進(jìn)行比較。但本研究的晚期腎臟病患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀況與之前一些研究采用其他工具進(jìn)行評價的結(jié)果是一致的。

此外，NRS-2002評分與前述幾個重要評價營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)之間關(guān)系進(jìn)一步證實了其實用性。據(jù)報道Velasco等在住院患者中進(jìn)行了四種營養(yǎng)篩查工具的比較后認(rèn)為NRS-2002評分更應(yīng)用于對住院患者的營養(yǎng)狀況的篩查。在一個超過10國家納入26個科室的前瞻性多中心研究中發(fā)現(xiàn)，通過NRS-2002評估存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，與那些無營養(yǎng)風(fēng)險的患者相比，前者具有更多的并發(fā)癥、更高的死亡率和更長的住院時間，因此該研究認(rèn)為營養(yǎng)風(fēng)險是患者不良臨床結(jié)局的一個獨立預(yù)測因子。NRS-2002評分使用起來非常方便，完成該評分僅需幾分鐘，更加方便的是，大部分患者對整個問卷的問題感覺較輕松，更愿意受訪及參與測評過程。因此，NRS-2002評分對于住院的CKD患者來說是一個合適的營養(yǎng)評估工具，本研究的結(jié)果也表明該工具也是一個可靠的對CKD患者不同分期階段營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。

總之，本研究針對CKD不同分期階段的患者采取了NRS-2002評分進(jìn)行了有關(guān)營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的調(diào)查。本研究發(fā)現(xiàn)在研究人群中存在營養(yǎng)風(fēng)險的比率達(dá)44.9% 。在存在營養(yǎng)風(fēng)險和無營養(yǎng)風(fēng)險的患者中比較，血清白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)存在著明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。在經(jīng)治醫(yī)師完全不了解NRS-2002評分的情況下，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者中僅有35.1%的患者進(jìn)行了營養(yǎng)支持。因此，需要對CKD患者（包括早期慢性腎病患者）的營養(yǎng)狀況引起更加多的重視。本研究建議在臨床實踐中，對于非透析的CKD患者應(yīng)常規(guī)采用NRS-2002評分來評估其營養(yǎng)風(fēng)險。