口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的基本問(wèn)題
口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）在營(yíng)養(yǎng)不良患者中的使用已經(jīng)日益廣泛，然而口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的相關(guān)術(shù)語(yǔ)在文獻(xiàn)寫(xiě)作中并不統(tǒng)一。本文通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的英文名稱、使用起源以及針對(duì)疾病的臨床使用情況進(jìn)行了綜述，旨在進(jìn)一步明確口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的相關(guān)定義和用途。
1 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的起源
口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充目前已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。然而，追溯其起源，可能要回溯至營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展的早期，即人類逐漸意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)素和營(yíng)養(yǎng)不良狀況的時(shí)期。
在18世紀(jì)，壞血病在遠(yuǎn)洋航行的水手中非常普遍，因壞血病死亡的災(zāi)難不勝枚舉，因?yàn)樗麄冊(cè)诤叫袝r(shí)的食物是面餅、魚(yú)和咸肉，只含有很少的維生素C。1747年，英國(guó)人James Lind通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)吃新鮮柑橘、檸檬水果的人可以避免壞血病而奠定了維生素C與壞血病關(guān)系驗(yàn)證的基礎(chǔ)。自此以后，檸檬汁、柑橘（大量的維生素C）成為正常飲食之外維生素C的補(bǔ)充性食物裝備到遠(yuǎn)航的船只上，成為最早口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的“雛形”。
伴隨現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，特別是宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)一步被認(rèn)知以及在臨床中的實(shí)踐，推進(jìn)了該領(lǐng)域的迅速更新和發(fā)展。
例如1933年，Heath CW在JAMA內(nèi)科學(xué)雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于口服補(bǔ)鐵對(duì)改善缺鐵性貧血的文章，1946年Kozoll DD在外科年鑒雜志上發(fā)表了關(guān)于臨床應(yīng)用一種高蛋白制劑改善患者氮平衡的研究，1951年Shoshkes M在美國(guó)飲食協(xié)會(huì)雜志上發(fā)表了一項(xiàng)運(yùn)用口服脂肪乳劑作為男性能量補(bǔ)充的研究。
2 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的概念及鑒別
目前文獻(xiàn)中的關(guān)于口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）的英文表述并不十分統(tǒng)一，根據(jù)ESPEN 2006年發(fā)表的對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的各個(gè)專有名詞的使用規(guī)范，ONS的英文全稱統(tǒng)一規(guī)范為“oral nutritional supplements”，其定義為：“除了正常食物以外，用特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口攝入補(bǔ)充日常飲食的不足”。ONS 通常是液態(tài)食品，也可以是粉末狀、零食條或者其他類型。在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的同義名詞為“sip seeds”。因此，從這個(gè)意義上講，ONS屬于營(yíng)養(yǎng)支持中的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)分支（如圖1）。
而在ASPEN 2005年發(fā)表的指南中并未對(duì)ONS進(jìn)行解說(shuō)或者規(guī)范。該指南明確了“oral nutrition”的概念，即所有經(jīng)口攝入的營(yíng)養(yǎng)。而oral nutrition（ON）也是需要與ONS 進(jìn)行鑒別的概念之一。
3 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的分類
口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑特指用于口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的各種制劑，即特殊醫(yī)學(xué)用途食品。通?；旌嫌泻炅繝I(yíng)養(yǎng)素（蛋白質(zhì)，碳水化合物和脂肪）和微量營(yíng)養(yǎng)素（維生素，礦物質(zhì)）。
一般而言，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑以液體形式出現(xiàn)，其宏量營(yíng)養(yǎng)素比例均衡，能量密度在1~2.4kcal/ml之間，可以根據(jù)容量大小包裝為紙盒裝、瓶裝或者軟包裝形式。部分口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑也可以粉末或者半液體形式出現(xiàn)（也包含大量的宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素）。其營(yíng)養(yǎng)素的類型取決于實(shí)際營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的需求，如針對(duì)一些特殊的營(yíng)養(yǎng)素需求，也可以為某種單一營(yíng)養(yǎng)素的高劑量補(bǔ)充劑，如單一的碳水化合物或者單一的脂肪制劑等。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑既可以針對(duì)比較廣泛的疾病引起的營(yíng)養(yǎng)不良，也可以專門(mén)某一特定種類疾病，如腎臟疾病。
口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑主要是用于醫(yī)療用途，因此，可以根據(jù)其實(shí)際應(yīng)用分為以下三類 ：
01全營(yíng)養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)食物
nutritionally complete standard foods
這類口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑主要針對(duì)已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良或者可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者，由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)素缺乏，或者有疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)素需求增加或營(yíng)養(yǎng)素吸收不良；主要面對(duì)廣泛意義上的因?yàn)槭澄飻z入不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的患者而非針對(duì)某一類型的特殊患者，因此，諸如腫瘤患者，炎癥性腸病患者，短腸綜合征患者，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病患者，囊性纖維化患者，創(chuàng)傷和中風(fēng)患者都囊括在其中；
02特殊疾病的全營(yíng)養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)食物
nutritionally complete foods for specifc diseases
這一類口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑主要針對(duì)特殊疾病患者設(shè)計(jì)，例如腎臟病、肝病、胃腸道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及重癥患者等。特殊疾病患者往往需要增加、減少或者消除食物中某一種或者某一類特殊營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充劑。在此類情況下， ONS 除了管理疾病本身以外，還要提供機(jī)體所需的其他營(yíng)養(yǎng)素。
03非全營(yíng)養(yǎng)素食物
nutritionally incomplete foods
此類口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑無(wú)法單獨(dú)使用成為患者的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，因?yàn)?，不論是從營(yíng)養(yǎng)素的種類和（或）營(yíng)養(yǎng)素的含量上均無(wú)法滿足患者的實(shí)際需求。這些食物可以是標(biāo)準(zhǔn)的或?yàn)樘囟ǖ募膊』颊邷?zhǔn)備的，也可以針對(duì)那些無(wú)法正常獲得他們所需要的正常飲食的患者，使用方法為與一定量的正常食品結(jié)合使用或作為能量或營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充攝入。
4 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的具體使用
ONS（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充） 的使用主要在于作為患者正常飲食以外的用來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況的有益補(bǔ)充。循證醫(yī)學(xué)的 A類證據(jù)表明每天使用 ONS 可以提供額外的能量供應(yīng)，當(dāng)額外能量供應(yīng)達(dá)到 400~600kcal 時(shí)，有助于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。同時(shí)，ONS還可以糾正某一特定營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，如微量元素和維生素等。
在英國(guó)，ONS 的主要消費(fèi)集中在初級(jí)衛(wèi)生保健階段（圖2）。從 2010年4月至2011年3 月間，初級(jí)衛(wèi)生保健階段的ONS消費(fèi)在1億500萬(wàn)歐元，尚且不包括初級(jí)保健信托雇員（如社區(qū)護(hù)士等）的處方。英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（British Association of Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）將ONS的適應(yīng)證歸類為如下幾個(gè)方面（表1）。
2007年，Stratton?RJ和Elia?M對(duì)ESPEN和BAPEN發(fā)表的各類指南中關(guān)于ONS的使用進(jìn)行了小結(jié)（表2），指出了各類疾病患者使用ONS的意義以及相關(guān)的證據(jù)等級(jí)。
5 ONS使用的注意事項(xiàng)
在臨床實(shí)際使用ONS（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）之前，需要專業(yè)的人員通過(guò)使用一些量表對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況進(jìn)行篩查和評(píng)估。目前在住院患者中使用較多的工具為SGA、NRS 2002、PG-SGA，在社區(qū)人群中較多使用MUST等工具，其目的為盡早發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行有效的干預(yù)。
ONS對(duì)于急性病變，老年性疾病以及手術(shù)后患者而言是有益的營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充。對(duì)于長(zhǎng)期需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的社區(qū)患者，還需要針對(duì)不同的基礎(chǔ)疾病，考慮ONS的具體營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成、口味、質(zhì)地以及不同產(chǎn)品的營(yíng)養(yǎng)素的結(jié)構(gòu)的一致性，以保障患者的服用依從性以及對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況改善的可持續(xù)性。
重癥急性疾病以及慢性疾病患者的體重丟失在所難免，ONS的使用可以減緩體重丟失。改善體重，特別是如果可以增加2kg以上的體重，對(duì)于慢性疾病患者的功能改善有重大意義。除了補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)以及微量營(yíng)養(yǎng)素外，針對(duì)可以檢測(cè)的或者已知的營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，需要使用ONS進(jìn)行針對(duì)性的糾正。使用ONS期間，對(duì)患者的觀察尤為重要：包括患者的依從性，患者的接受度，患者的臨床以及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的變化，是否需要適時(shí)地更換制劑的類型等等。
口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)分支，在臨床使用中需要注意與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑同樣的問(wèn)題，即頻次、溫度、速度和濃度。作為經(jīng)口攝食的補(bǔ)充，ONS可以餐內(nèi)給予也可以餐間給予，溫度以40℃左右為佳，濃度根據(jù)各種不同類型的ONS而定，理論上由稀到濃，按照患者的腸道適應(yīng)性循濃度漸進(jìn)。
6 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的發(fā)展
伴隨基因測(cè)序技術(shù)的飛速發(fā)展，目前大量的營(yíng)養(yǎng)基因組學(xué)研究將目標(biāo)放置在了個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)（personalized nutrition， PN）的證據(jù)上。通過(guò)全球以不同人種為研究對(duì)象的隊(duì)列研究為試驗(yàn)對(duì)象，以全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome wide association study， GWAS）以及全基因組干預(yù)研究（genome wide intervention study，GWIS）為手段，試圖描述不同人群的基因變異與各種營(yíng)養(yǎng)代謝的關(guān)聯(lián)，以及對(duì)不同環(huán)境因素特別是食物（營(yíng)養(yǎng)素、食物種類）的不同反應(yīng)。盡快目前針對(duì)各種臨床急慢性疾病的人群數(shù)據(jù)庫(kù)并不十分完善，但是未來(lái)針對(duì)患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持以及相對(duì)應(yīng)的個(gè)體化口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑會(huì)成為一個(gè)新的趨勢(shì)。
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