營養(yǎng)不良（本文特指營養(yǎng)不足），過去是、現(xiàn)在是、今后仍將是整個人類健康的最大威脅之一，是全世界范圍內(nèi)的主要死亡原因。聯(lián)合國糧農(nóng)組織（Food and Agriculture Organization，F(xiàn)AO）報告[1]，2007年全世界有9.23億人存在營養(yǎng)不良，比1990-1992年期間增加8千萬。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2013年報告[2]，全世界死于營養(yǎng)不良的兒童占全因死亡兒童的45％，是兒童的第一死亡原因。美國慈善總會官方網(wǎng)站2015年報告：美國目前有4880萬人存在營養(yǎng)不良，其中包括1620萬兒童。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會調(diào)查15112例患者發(fā)現(xiàn)：腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達67%。由此可見，營養(yǎng)不良是一種最為流行的疾病，是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。

營養(yǎng)不良不僅發(fā)病率高，而且后果嚴重。營養(yǎng)不良顯著升高了各種并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用，嚴重耗費了家庭、社會及國家的經(jīng)濟資源。研究發(fā)現(xiàn)[3]：荷蘭全國共有354 家護理院，每年新入院患者60000人；整個荷蘭護理院的正常營養(yǎng)開銷為3.19億歐元/年，營養(yǎng)不良額外開銷為2.79億歐元/年；有營養(yǎng)不良風險的患者，額外開銷8000歐元/人；有營養(yǎng)不良的患者，額外開銷為10000歐元/人。英國每年針對營養(yǎng)不良花費高達73億英鎊，而針對營養(yǎng)過剩每年花費35億英鎊，前者是后者的兩倍[4]。由此可見，營養(yǎng)不良是一個導致醫(yī)療費用增加、經(jīng)濟負擔加重的重要因素。因此，必須充分認識到營養(yǎng)不良預防的重要性。營養(yǎng)支持為機體提供了疾病康復所需的營養(yǎng)底物，有助于預防并發(fā)癥、預防不良臨床結(jié)局、縮短住院時間，通過改善患者預后而降低總醫(yī)療支出。因此，加強對營養(yǎng)不良的預防和治療，強化營養(yǎng)管理，意義重大。

有鑒于此，本文提出一種全新的營養(yǎng)管理模式，即醫(yī)院、社區(qū)（衛(wèi)生服務機構）、家庭（Hospital，Community health service organization-Home，HCH）營養(yǎng)管理模式，見圖1?！癏CH”是中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會首次提出的一種分級管理、三級聯(lián)動、無縫銜接、雙向流通的營養(yǎng)管理模式?！癏CH”營養(yǎng)管理模式的優(yōu)點和特征是對營養(yǎng)管理內(nèi)容、營養(yǎng)管理范圍、營養(yǎng)管理對象及營養(yǎng)管理目的等四個核心問題進行了延伸和擴展。營養(yǎng)管理內(nèi)容由單純的患者臨床營養(yǎng)治療延伸為個體和群體營養(yǎng)預防；營養(yǎng)管理范圍由醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭；營養(yǎng)管理對象由患者擴展為患者、患者親屬及居民；營養(yǎng)管理目的由單純的治療疾病擴展為預防疾病、減少疾病及強身健體。

圖1 “HCH”營養(yǎng)管理模式

（中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會）

醫(yī)院在患者的營養(yǎng)管理中發(fā)揮核心作用，扮演主要角色，以Hospital的英文字母表述如下：

H，homestasis，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。醫(yī)院在營養(yǎng)管理中的一個重要作用是維護患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持生命體征穩(wěn)定也是營養(yǎng)支持的先決條件。

O，organ dysfunction/failure，器官功能不全或衰竭。入院治療的營養(yǎng)不良患者多數(shù)是有器官功能不全或衰竭的患者，而不是普通患者，因此，維護并改善器官功能是醫(yī)院營養(yǎng)管理的另一個重要任務。

S，severe malnutrition，嚴重營養(yǎng)不良。醫(yī)院營養(yǎng)管理的對象是嚴重營養(yǎng)不良患者，而不是輕、中度營養(yǎng)不良患者。

P，precise nutrition therapy，精準營養(yǎng)治療。醫(yī)院營養(yǎng)管理實施的營養(yǎng)治療應該是精準營養(yǎng)治療，多數(shù)不是普通營養(yǎng)支持。

I，invasive，有創(chuàng)。有創(chuàng)營養(yǎng)通路的建立，如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺/空腸造瘺、手術空腸造瘺等應該在醫(yī)院內(nèi)實施。

T，team，團隊。醫(yī)院營養(yǎng)管理應該重視團隊建設，充分發(fā)揮營養(yǎng)支持小組（nutrition support team，NST）的作用，腫瘤多學科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）應該包括NST成員，NST應該全程介入疾病，包括腫瘤的治療。

A，academic，學術。醫(yī)院營養(yǎng)管理的重要內(nèi)容之一是推動營養(yǎng)和營養(yǎng)管理的學術研究，促進營養(yǎng)學科建設。

L，level 3 diagnosis，第三級診斷。按照中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會提出的營養(yǎng)不良三級診斷模式[5]，醫(yī)院營養(yǎng)管理的任務之一應該負責營養(yǎng)不良的第三級診斷，即綜合測定，也就是確診。對營養(yǎng)不良進行四維度分析，即了解患者有無應激、有無炎癥、有無代謝紊亂及能耗水平高低，見圖2。

圖2 營養(yǎng)不良四維度分析

（中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會）

社區(qū)（衛(wèi)生服務機構）是營養(yǎng)管理的主要場所和最重要的實施單位，在營養(yǎng)管理中發(fā)揮作用最大，扮演角色最多，擔負任務最重。盡管我國社區(qū)（衛(wèi)生服務機構）營養(yǎng)管理剛剛起步，但卻是大勢所趨，是國家政策支持并鼓勵的發(fā)展方向。以Community的英文字母表述如下：

C，counseling，咨詢。社區(qū)（衛(wèi)生服務機構）營養(yǎng)管理的一個主要任務是營養(yǎng)咨詢與教育，對各種疾?。ò圆?、腫瘤）患者一般每1~3月一次，對其他社區(qū)居民每6~12月一次。營養(yǎng)咨詢與營養(yǎng)教育是營養(yǎng)不良五階梯治療的基礎，是第一階梯，適用于所有營養(yǎng)不良患者、所有營養(yǎng)管理對象[6]，見圖3。

圖3 營養(yǎng)不良五階梯治療模式

（中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會）

O，official obligation，法定義務。社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔了很多的政府法定義務，如預防接種、婦幼保健、慢病防治、傳染病防治、精神病防治、老年病防治、腫瘤防治等，其中涉及很多營養(yǎng)相關的法定義務，如兒童生長發(fā)育監(jiān)測、健康教育、目標人群營養(yǎng)指導等。

M，mild to moderate malnutrition，輕、中度營養(yǎng)不良。社區(qū)衛(wèi)生服務機構營養(yǎng)管理的對象主要是輕、中度營養(yǎng)不良患者，與醫(yī)院營養(yǎng)管理的對象（嚴重營養(yǎng)不良）不同，充分體現(xiàn)了營養(yǎng)的分級管理和營養(yǎng)不良的分級治療。

M，media，中介。社區(qū)衛(wèi)生服務機構在整個營養(yǎng)管理鏈條中處于中介地位，擔負著溝通政府、醫(yī)院及患者的責任。

U，understanding of the benefits of nutrition，理解營養(yǎng)干預的益處。社區(qū)衛(wèi)生服務機構是國家醫(yī)保政策的落腳點，社區(qū)（衛(wèi)生服務機構）營養(yǎng)管理的一個重要內(nèi)容是讓政府、居民及患者理解營養(yǎng)干預的重要性和益處，糾正營養(yǎng)干預浪費醫(yī)療費用的錯誤觀念，理解營養(yǎng)干預是節(jié)約醫(yī)療費用、減少經(jīng)濟負擔的有效舉措。

N，nursing home，護理院。社區(qū)（衛(wèi)生服務機構）營養(yǎng)管理的另一個重要場所是各種各樣的護理院，包括養(yǎng)老院、寧養(yǎng)院、精神病院。護理院的照護對象是社區(qū)衛(wèi)生服務機構營養(yǎng)管理的重要人群。

I，individual management，個體化管理。社區(qū)（衛(wèi)生服務機構）營養(yǎng)管理的一個重要任務是為患者、甚至居民建立營養(yǎng)及健康檔案，實施個體化、針對性管理。

T，tube feeding，管飼。非創(chuàng)傷營養(yǎng)通路的建立、維護及其管飼、有創(chuàng)營養(yǎng)通路建立后的維護及管飼均可以并應該在社區(qū)衛(wèi)生服務機構完成。

Y，yearly checkup，nutrition screening & assessment，每年一次體格檢查，包括營養(yǎng)篩查與評估，即營養(yǎng)不良的一、二級診斷。對普通社區(qū)居民組織并實施每年一次的體格檢查，內(nèi)容包括營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估。

家庭是營養(yǎng)管理的基礎單元，是實現(xiàn)個體自我營養(yǎng)管理的場所。我國家庭營養(yǎng)管理與發(fā)達國家相比差距甚遠，相信隨著我國國民整體文化水平和科技素養(yǎng)的日漸提高，我國家庭營養(yǎng)管理在整個營養(yǎng)管理中的作用也會越來越重要，扮演的角色也會越來越多。以Home的英文字母表述如下：

H，healthy life/lifestyle，健康生活及健康生活方式。養(yǎng)成良好的健康生活習慣，遵從健康生活方式是家庭營養(yǎng)管理的最重要內(nèi)容，更是營養(yǎng)預防的核心內(nèi)容，具有疾病的一級預防及三級預防作用。

O，oral nutritional supplements，ONS，口服營養(yǎng)補充。家庭營養(yǎng)管理的一個重要內(nèi)容是ONS，養(yǎng)成ONS的習慣。研究發(fā)現(xiàn)，ONS可以有效預防營養(yǎng)不良、節(jié)省醫(yī)療費用、促進疾病康復。每天通過ONS補充400~600kcal，可以更好地發(fā)揮作用。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦的ONS流程圖見圖4。

圖4 ONS流程圖

（中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會）

M，memo，備忘錄。家庭營養(yǎng)管理的另一個重要內(nèi)容是學會記錄，每周記錄自己的體重，每日記錄自己的攝食量、大小便，每次記錄飲食、ONS后的不適癥狀和不良表現(xiàn)。良好的記錄有助于醫(yī)務人員及時準確判斷患者的營養(yǎng)狀況和疾病狀態(tài)。記錄的內(nèi)容不僅僅局限于營養(yǎng)狀況，還包括生命體征等。非自主性體重丟失、持續(xù)食欲下降及攝食量減少時，應該及時到社區(qū)衛(wèi)生服務機構或醫(yī)院就診。

E，exercise，運動。運動是個體營養(yǎng)管理的重要內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)，運動是預防疾病、治療疾?。ò[瘤）的有效措施。具體要求是每天30~60分鐘、每周5次的中等強度運動。良好的運動習慣有助于減少疾病，促進康復、強身健體。

醫(yī)院、社區(qū)（衛(wèi)生服務機構）、家庭在整個營養(yǎng)管理系統(tǒng)中既相互聯(lián)系、但又相互區(qū)別，表1總結(jié)了不同單位的角色定位、服務對象、工作內(nèi)容。HCH模式不僅僅適用于營養(yǎng)管理，同樣適用于各種慢性病管理。

盡管營養(yǎng)管理的重要性人人皆知、不言而喻，但是關于營養(yǎng)管理模式作用與結(jié)果的研究鮮 見報道，已有的研究主要局限于NST及營養(yǎng)評估。Hagiwara S等[7]評價了NST在干細胞移植中的經(jīng)濟與臨床效果，NST干預后TPN療程、禁食時間、住院時間、抗生素使用時間均明顯縮短，分別減少11.4、9.7、8.1、4.5天；肝臟不良反應、高血糖的發(fā)生率降低，住院費用顯著減少403600日元（US $4484.40）。Kennedy JF等[8]人報告了英國Leicester皇家醫(yī)院成立NST前后營養(yǎng)支持的變化情況，NST成立前一年，該醫(yī)院共有82次PN、665個PN日，導管相關性膿毒癥（catheter-related sepsis，CRS）發(fā)生率高達71%；NST成立后1年，臨床醫(yī)生提出133次PN要求，但是經(jīng)過NST討 論后只實施了78次PN、752個PN日，CRS發(fā)生率減少為29%，P＜0.05，PN患者的院內(nèi)死亡率由NST成立前的43%降低為24%，P＜0.05，總計節(jié)約 ￡50715。Kruizenga HM等[9]報告，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療營養(yǎng)不良可以明顯降低醫(yī)療費用，縮短住院時間。他們發(fā)現(xiàn)，早期進行營養(yǎng)評估，可以將營養(yǎng)不良的診斷率由50%提高到80%，從而使更多的營養(yǎng)不良患者得到了及時治療，避免了營養(yǎng)不良導致的醫(yī)療費用增加，差異非常顯著，P＜0.001。

一個良好的營養(yǎng)管理模式應該滿足5“E”要求，即Efficient（有效）、Exact（精確）、Enforceable（可推行）、Economical（節(jié)約、省錢）、Ecologic（生態(tài)、環(huán)保），見圖5。對照這一標準，目前國內(nèi)沒有一種成熟、公認、而且被廣泛接受、并嚴格執(zhí)行的營養(yǎng)管理模式，臨床營養(yǎng)工作者和臨床醫(yī)務人員正在努力探索中，本文提出的HCH營養(yǎng)管理模式就是其中的探索之一。本文以hospital、community及home的英文字母，分別陳述不同單位營養(yǎng)管理的對象、范疇、內(nèi)容及作用；并以不同面積的圓形分別表示各個單位在整個營養(yǎng)管理鏈條中的角色。這樣的創(chuàng)新值得鼓勵，但難免存在諸多不足，畢竟目前關于營養(yǎng)管理模式的研究尚少，本文旨在拋磚引玉，希望廣大讀者踴躍討論，不斷完善，以期建立更好的營養(yǎng)管理模式、服務廣大患者。

圖5 良好營養(yǎng)管理的5“E”標準

（中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會）

來源：網(wǎng)絡